"Geisterfahrt" eines Güterzugs auf dem OHE-Netz

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22.06.2023 20:14 (zuletzt bearbeitet: 22.06.2023 20:15)
#26 RE: Ein Video zum thema der Lüneburger Geisterfahrt
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Hallo,

mittlerweile habe ich die Bedienungsanweisung der eigentlichen Hafenbahn gelesen - hier:
https://www.hafen-lueneburg.de/wp-conten...-14.07.2022.pdf

Ab Seite 17 werden die betrieblichen Abläufe beschrieben, und Kai-Nils hat Recht: der DB-Fdl muss sich mit dem Zugleiter Celle abstimmen bevor er eine Rangierfahrt von Lüneburg nach Lüneburg-Nord zulässt. Ansonsten ist die Vorgehensweise ähnlich wie oben beschrieben.

Gruß,
Sebastian


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23.06.2023 10:22
#27 RE: Ein Video zum thema der Lüneburger Geisterfahrt
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Zitat von cargonaut im Beitrag #24
Einige Zeit später kommt es zum Unfall in Mannheim Hbf, bei dem ein Güterzug nach unzulässiger Vorbeifahrt am haltzeigenden Signal und Aufhebung der PZB Zwangsbremsung einem Eurocity in die Flanke gefahren ist. Zum Glück gab es keine Toten.

Da die Eisenbahnwelt klein ist, erfuhr ich alsbald dass es der Tf war, dem ich zuvor auch dringend eine Änderung des Fahrstils im Güterzug angeraten hatte.


An den Unfall in Mannheim kann ich mich gut erinnern: Der Tf hat an der "Signalwand" die Hauptsignale verwechselt, bekam korrekterweise eine Zwangsbremsung (direkt unterhalb des Stw); er hat sich nicht beim Fdl gemeldet und ist nach Aufhebung einfach wieder gestartet. Dann kam noch zweimal Sh0 (niedrig), die hat er wohl nicht gesehen, weil er genau gegen die untergehende Sonne gefahren ist. Auf dem Unfallfoto war die fast ganz heruntergezogene Sonnenblende deutlich zu erkennen. An einer folgenden Zwieschutzweiche ist er dann mit dem Eurocity kollidiert. Zum Glück stand auf einem Nachbargleis der einsatzbereite Pfingstbergtunnel-Unfallhilfszug, die konnten den Verletzten aus dem Eurocity unverzüglich helfen, so dass es ohne größere Personenschäden abgegangen ist.

Dieser Tf wird mit Sicherheit keine Züge mehr fahren (denke ich).

Mit Hp1-Gruß - Helmut_D


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23.06.2023 10:38
#28 RE: Ein Video zum thema der Lüneburger Geisterfahrt
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Zitat von Fdl Triptis im Beitrag #27
Dieser Tf wird mit Sicherheit keine Züge mehr fahren (denke ich).


Na das will ich doch mal schwer hoffen!

Beste Grüße
Dirk


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23.06.2023 11:38
#29 RE: Ein Video zum thema der Lüneburger Geisterfahrt
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Hier ist der dazugehörige Unfallbericht des EBA:

https://www.jonroma.net/media/rail/accid...annheim_Hbf.pdf

Im übrigen bin ich durchaus der Meinung, dass wir in Europa eine besch...eidene Fehlerkultur haben. Mitarbeitern, die einen Fehler gemacht haben, sollten weiterbeschäftigt werden, da diese i.d.R. aus dem Fehler lernen und ihre Erkenntnisse an andere Mitarbeiter weitergeben können. Aber im Falle von Monsieur HaPe Zero is' irgendwann mal Schicht im Schacht bzw. Hp00.

Grüße

Jörn


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23.06.2023 12:01
#30 RE: Ein Video zum thema der Lüneburger Geisterfahrt
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Zitat von djue6867 im Beitrag #28
Zitat von Fdl Triptis im Beitrag #27
Dieser Tf wird mit Sicherheit keine Züge mehr fahren (denke ich).


Na das will ich doch mal schwer hoffen!

Aber wieso?

So eine Entscheidung würde implizit die Hypothese voraussetzen, dass ein einzelnes(!) schweres (ja) Vorkommnis ein Hinweis darauf ist, dass diese Person ein erhöhtes Risiko hat, wieder Fehler zu begehen (ähnliche, oder evtl. ganz andere). Das ist aber meines Wissens nicht so, und wird deshalb auch nicht so entschieden.

Was man normalerweise meines Wissens tut, ist, sich die Historie des Verhaltens anzuschauen, und die Umstände bei dem Vorfall.

- Wenn sich da nun rausstellt, dass diese Person öfter schon Ermahnungen bekommen hat, womöglich noch auf solche Ermahnungen hin ähnliche Fehler wieder gemacht hat - dann ist erstens die Entscheidung "das reicht jetzt!" schon naheliegend; aber zweitens natürlich trotzdem die Systemfrage zu stellen "wieso musste es, obwohl das System offenbar davon wusste, erst dazu kommen?".

- Wenn sich aber z.B. rausstellt, dass die Person nie auch nur Anzeichen eines solchen Problems hatte; und womöglich (ich fantasiere), dass eine extreme Stresssituation vorliegt (Kind an Krebs gestorben, keine Ahnung ...), dann kann die Entscheidung genau andersrum ausfallen.

Ja, ich weiß, ich reite hier auf was herum, was nicht alle so sehen. Aber ich kann mich einfach nicht damit anfreunden, dass aus einem (wie schwerwiegenden auch immer) Ereignis alleine, ohne Wissen der - auch personenbezogenen - Umstände (die ich auch gar nicht wissen will, ehrlicherweise), so "eindeutige" Schlussfolgerungen gezogen werden ... Schlagt mich dafür ...

H.M.


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23.06.2023 12:45
#31 RE: Ein Video zum thema der Lüneburger Geisterfahrt
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Zitat von Silbergräber im Beitrag #29
Hier ist der dazugehörige Unfallbericht des EBA:https://www.jonroma.net/media/rail/accid...annheim_Hbf.pdf

, das passt zu meiner Erinnerung. Gruß H.


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23.06.2023 12:58
#32 RE: Ein Video zum thema der Lüneburger Geisterfahrt
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Hallo Harald,

in meinem Verständnis geht es um den Tf, der durch entsprechendes Verhalten schon mehrfach auffällig geworden war und auch nach dem er Belehrungen und Supervisionen genau zu dem Verhalten erhalten hat, welches zu dem Mannheimer Unfall geführt hat. Ich nenne sowas Lernresistent. Hier ist ja nicht ein singuläres Ereignis Basis der Beurteilung, sondern eine mehrfache Wiederholung trotz SMS Maßnahmen.

Zu dem leben und arbeiten, sprich: handeln wir nicht in rein technischen Systemen sondern in sozio-technischen Systemen. Der Faktor Mensch ist integraler Bestandteil und jeder einzelne muss sich in jeder Situation seiner Rolle und Verantwortung bewusst sein. Das sieht in meinem eigenen Garten anders aus als im öfentlichen Raum und in der Rolle eines Funktionsträgers anders als in meiner Rolle als Privatmensch. Jeder von uns hat seine Grenzen und nicht jeder ist mit seinen individuellen Grenzen zu jeder Funktion befähigt. Sei es durch (fehlende) Ausbildung und Wissen oder auf Grund seiner Persönlichkeit. Natürlich muss "das System" menschliches Versagen und Fehlverhalten entsprechendem dem davon ausgehenden Risiko möglichst verhindern oder zumindest erkennen und alarmieren, aber es ist zu unterscheiden zwischen "einfachem" Versagen, was jedem von uns mal passieren kann, und mehr oder weniger bewusstem und gar willentlichem Fehlverhalten. Insbesondere beim willentlichen Fehlverhalten wird fast jedes System an einer bestimmten Stelle versagen, denn es wird ja genau das provoziert.

Beste Grüße
Dirk


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23.06.2023 13:07
#33 RE: Ein Video zum thema der Lüneburger Geisterfahrt
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Ah ... verwechselt: Ich war beim aktuellen Ereignis. Mannheim, ja, war klar(er), und passt (leider) auf meinen ersten Punkt

H.M.


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23.06.2023 13:32 (zuletzt bearbeitet: 23.06.2023 13:35)
#34 RE: Ein Video zum thema der Lüneburger Geisterfahrt
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Zitat von hmmueller im Beitrag #30
- Wenn sich da nun rausstellt, dass diese Person öfter schon Ermahnungen bekommen hat, womöglich noch auf solche Ermahnungen hin ähnliche Fehler wieder gemacht hat - dann ist erstens die Entscheidung "das reicht jetzt!" schon naheliegend; aber zweitens natürlich trotzdem die Systemfrage zu stellen "wieso musste es, obwohl das System offenbar davon wusste, erst dazu kommen?".


Ja, ich denke das passt auf den "Mannheimer" Tf. Denn der hat nicht nur einen, sondern gleich vier (!) schwerwiegende Fehler gemacht, von denen jeder einzelne zum Unfall führen kann:

1. Er hat die Signale verwechselt, obwohl diese berüchtigte Signalwand jeden Tf, der von Süden in den Hbf MA einfährt, zu erhöhter Aufmerksamkeit anregen müsste.

2. Er hat die Zwangsbremsung eigenmächtig verschwiegen

3. Er hat ein Sh0 überfahren

4. Er hat noch ein Sh0 überfahren

Da sollte man kein Auge mehr zudrücken! Wenn er nur einen der vier Fehler nicht gemachthätte, dann wäre es nicht zum Unfall gekommen.

Übrigens: Wenn die Zwieschutz-Weiche (die den Güterzug schließlich in die Kollision lenkte) in der anderen Stellung (geradeaus) gelegen hätte, dann hätte eine Kollision mit dem gleichzeitig auf dem rechten Nachbargleis einfahrenden S-Bahnzug passieren können. Das Stw hat m. E. nichts falsch gemacht.

Mit Hp1-Gruß - Helmut_D


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23.06.2023 13:48 (zuletzt bearbeitet: 23.06.2023 14:06)
#35 RE: Ein Video zum thema der Lüneburger Geisterfahrt
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Hm. So werden Fehler aber nicht gezählt (ohne den Bericht gelesen zu haben).

Folge-Rationalisierungen sind keine zusätzlichen Fehler, sondern Teil des menschlichen Denkens und Handelns. Ich zitiere aus der WP: "Rationalisierung ist ein allgemeines menschliches Verhalten, welches nicht per se als Störung aufzufassen ist", und "Sie dienen der nachträglichen Selbstbestätigung von getroffenen Entscheidungen sowie der übergreifenden Selbstrechtfertigung.", also notwendigen Bestandteilen unseres Verhaltens - sonst würden wir entscheidungsunfähig, insbesondere nach begangenen Fehlern.

Die "Wand" ist ein schönes Beispiel für einen "Systemfehler": Was "berüchtigtes" hinzustellen (bzw. nicht zu korrigieren) - das ist ja geradezu eine Einladung, dass was schiefgeht.

Das Verschweigen des Fehlers ist im Allgemeinen auch "normales Verhalten" - kein System darf sich drauf verlassen, dass Fehler zugegeben werden.

... jetzt muss ich den Bericht aber wirklich lesen, bevor ich da weiterhin meine Sicht rausknalle ...

Edit: Ach, den "kennt ja jeder" . Beim Wiederdurchlesen sieht man da schon, was sich das Eisenbahnsignalwesen für systemische Schwachstellen leistet - wie mehr oder weniger "beliebige" Links-Rechts-Aufstellung von Signalen, Mischung von kritischen und unkritischen Anlässen für Meldungen usw.usf. Aber klar, meistens (99,99%) lernen wir Menschen mit sowas umzugehen, und das auch noch praktisch perfekt. Da was zu ändern ist halt eine Kosten-Nutzen-Frage; um einmal eine Idee zu haben: Auf jedem Signal einen Pfeil anzubringen, für welches Gleis es gilt - kostet unendlich, bringt kaum was (einen Unfall alle 10 Jahre verhindern?), und hat ja immer auch das Problem der möglichen Informationsüberlastung ... Große Schuld beim Tf sehe ich nicht - der hat einen einzigen "Wahrnehmungs+Gedankenfehler" gemacht (linksseitige Signale beachtet), alles andere ergibt sich draus oder ist (leider) üblich (die Nicht-Meldung, wenn es "offensichtlich" nichts mit einem Signal zu tun hat - was ja aus dem einen Fehler so "war" für den Tf); den würde ich, wenn er da keine entsprechende "Historie" hat, bedenkenlos wieder einsetzen, nach allen nötigen Prozessschritten (Schulung, Prüfung, ...).

H.M.


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23.06.2023 14:27 (zuletzt bearbeitet: 23.06.2023 15:45)
#36 RE: Ein Video zum thema der Lüneburger Geisterfahrt
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Hallo alle,

wir haben uns jetzt von den betrieblichen Geschehnissen (die in einem Modellbahnforum zu Hause sind) immer weiter entfernt, das habe ich mit meiner Äußerung "so jemand habe im Eisenbahnbetrieb nichts zu suchen" wohl mit losgetreten.

Inzwischen sind wir auf einer schon fast akademisch/philosophischen Diskussionsebene angelangt, und ich bin nicht sicher ob das hier (Forum für Anlagendesign) noch irgendeinen Erkenntnisgewinn bringt.

Vorschlag: Lasst uns die Diskussion an dieser Stelle anhalten und jetzt wirklich warten was die Untersuchungen ergeben.

Gruß,
Sebastian


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23.06.2023 22:12
#37 RE: Ein Video zum thema der Lüneburger Geisterfahrt
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Hallo Sebastian,

Ich fand die Diskussion sehr interessant. Wie auch im Hobbybereich gibt es im Berufsleben solche und solche.
Auch die Blickwinkel mit denen auf das Thema geschaut wurde waren spannend, Fehlerkultur, Berufsehre, betriebliche Regelungen, Schnittstelle von Hauptbahn zu ZLB Betrieb. Sicher kein Planungsthema, aber vllt. erhellend für jemanden der solche Schnittstellen auf seiner Modellbahn plant.
Im ADJ wurde mit Eyach auch einer von vielen Anschlussbahnhöfen vorgestellt, bei denen die Überweisung von der einen Infrastruktur auf die nächste eben nicht als Zugfahrt mit gesicherter Fahrstraße erfolgt. Und eigentlich wird der Modellbahner doch genau dort mit dem deutschen Lieblingsthema Hauptbahn mit abzweigender Nebenbahn abgeholt...
Spaß beiseite das Thema ist im Sammelgleis doch gut aufgehoben.
Mr. HaPe Zero fährt (von Führen möchte ich hier nicht sprechen) nach meinem Wissensstand keine Züge mehr.

Schönen Abend wünscht

Kai-Nils

Die Kunst eine Lokomotive zu führen kann nur durch jahrelanges Studium, geduldiges Üben und Erfahrung erworben werden.
(The Australian Locomotive Enginedriver's Guide)

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24.06.2023 10:52
#38 RE: Ein Video zum thema der Lüneburger Geisterfahrt
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Schuur ihr Jonge,

das Thema "Anschlussbahnhöfe" resp. Übergabe von Wagen zwischen "Staatsbahn" und "Privatbahn" ist grundsätzlich ein sehr spannendes. Deshalb sollten wir dafür ggf. einen neuen Strang eröffnen.

Ich weiß allerdings nicht, ob Otto für's ADJ da was in der Planung hat

Grüße vom Exilsiegerländer aus Butzbach in der Wetterau

Hartmut


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24.06.2023 11:45
avatar  KWer
#39 RE: Ein Video zum thema der Lüneburger Geisterfahrt
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Zumindest kann man vorbildgerecht einen Güterzug über eine kleine Nebenbahn fahren lassen, obwohl der da nicht hingehört. Sogar bis zum Endbahnhof. Der Zug muss theoretisch nicht einmal in den Bahnhof passen...

Gruß
KWer


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24.06.2023 17:54
avatar  OOK
#40 RE: Ein Video zum thema der Lüneburger Geisterfahrt
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OOK

Zitat von hwunderlich im Beitrag #38
Ich weiß allerdings nicht, ob Otto für's ADJ da was in der Planung hat

Na klar hat Otto da was in Planung. Einiges. Aber so ein Artikel wie über Eyach ist nicht mal so eben schnell zusammengenietet. Sebastian wird das bestätigen können. Die Story für das nächste Beispiel liegt parat, ist aber aus diversen Gründen noch nicht ADJ-like genug.
Gruß

OOK
Heute schon in den ADJ-Blog geschaut?
https://www.jaffas-moba-shop.de/anlagen-design-journal/

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26.06.2023 18:50
#41 RE: Ein Video zum thema der Lüneburger Geisterfahrt
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Zitat von KWer im Beitrag #39
Zumindest kann man vorbildgerecht einen Güterzug über eine kleine Nebenbahn fahren lassen, obwohl der da nicht hingehört


Ha! 😀😀😀😀
Eine treffliche Schlussfolgerung. Hab grad sehr geschmunzelt!

Im Ernst, ich fand das sehr interessant zu verfolgen, sowohl aus bahntechnischer wie aus Fehlerkultur Sicht. Ich hatte einen ähnlichen Vorfall in einer ganz anderen Branche. Ist auch zum Glück nichts passiert. Wir haben dann als Konsequenz die Sicherheitssystematik überarbeitet. Fehler und Folgefehler als eins zu sehen habe ich da intuitiv auch gemacht, ist aber gut das mal explizit formuliert zu sehen. Mein Bahnwissen als vergleich hat mir damals geholfen.

Grüße
Kupzinger


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08.11.2023 19:51
#42 RE: Ein Video zum thema der Lüneburger Geisterfahrt
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Hallo,

vor einigen Monaten hatten wir diesen Vorfall diskutiert, ohne Kenntnis der Details aber auch viel spekuliert. Mittlerweile konnte ich mich mit Leuten austauschen die "dienstlich" mit der Sache zu tun hatten. Das gehört nicht alles hier in die Öffentlichkeit, nur so viel:

Die Fahrt war ordentlich angemeldet, mit Fahrplananordnung und allem. Der Lokführer war streckenkundig, schon öfters in Lüneburg Hafen gewesen (und auch den Leuten vor Ort wohlbekannt), und seine letzte Fahrt dorthin lag erst wenige Wochen zurück. Am Hafen wurde er von einem Rangierer erwartet. Als es am Bock in Bleckede-Süd nicht mehr weiterging telefonierte er wohl rum ("Das ist doch nicht so weit bis zum Hafen?").

Meine Bewertung des Ereignisses wird dadurch eher schlimmer als wenn der Kollege örtlich unkundig gewesen wäre. Zu den persönlichen Konsequenzen für die Beteiligten möchte ich hier nichts schreiben, aber: mit einer Nachschulung oder Ermahnung war es nicht getan.

Gruß
Sebastian


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09.11.2023 10:04 (zuletzt bearbeitet: 10.11.2023 13:57)
avatar  Gilpin
#43 RE: Ein Video zum thema der Lüneburger Geisterfahrt
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Hi Sebastian,

Zitat
mit einer Nachschulung oder Ermahnung war es nicht getan

und das ist wohl recht so. Aber: was ist eigentlich mit der örtlich handgestellten Weiche? Bzw. demjenigen (ich glaube, ein gendern können wir uns sparen), der die (nicht zurück-)gestellt hat?

Schöne Restwoche noch,
Reiner


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09.11.2023 15:44
#44 RE: Ein Video zum thema der Lüneburger Geisterfahrt
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Hallo Rainer,

zu

Zitat von Gilpin im Beitrag #43
der die (nicht zurück-)gestellt hat?


habe ich das so verstanden, dass die Weiche eben KENE Grundstellung hat, und somit immer in der zuletzt gestellten Lage verbleibt und nicht zurück gestellt werden muss, sondern VOR dem Befahren vom TF auf, für deine Fahrt, richtige Lage geprüft und ggf. gestellt werden muss.

Beste Grüße
Dirk


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10.11.2023 11:34
#45 RE: Ein Video zum thema der Lüneburger Geisterfahrt
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Hallo Reiner,

Dirk hat schon recht. Es wäre Aufgabe des Tf gewesen vor der Weiche anzuhalten und sie richtig zu stellen.

Übrigens gibt es im Bahnhof Lüneburg-Nord (sehr langgezogen, in einer Kurve) extra einen "Weichenlageanzeiger" als Lichtsignal der die Stellung der Abzweigweiche voranzeigt, man weiß also was auf einen zukommt.

Gruß,
Sebastian


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